Il progressivo invecchiamento della popolazione, l’aumento della prevalenza delle patologie croniche (diabete, ipertensione, BPCO…) e il conseguente ricorso all’assunzione contemporanea di più farmaci, sono le nuove sfide che il sistema sanitario sta affrontando.
Appare fondamentale rispondere alle nuove esigenze, introducendo modelli di assistenza basati su forme di medicina d’iniziativa, che ribaltino il concetto di attesa dell’evento acuto e prediligano una visione proattiva in cui i professionisti sanitari individuino i bisogni di salute dei cittadini prima del loro manifestarsi.
In questo contesto, l’ASL di Alessandria, fra le più “anziane” della Regione Piemonte, attraverso il Progetto P.I.C.A.S.S.O (Progetto di Integrazione della Continuità e Appropriatezza Socio-Sanitaria e Ospedaliera), ha elaborato un piano di azione volto al potenziamento della rete Ospedale-Territorio. Il Progetto prevede l’interazione di diverse figure professionali (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, farmacisti territoriali) al fine di migliorare la presa in carico del cittadino fragile nel setting più adeguato, ovvero “a pochi passi da casa”, strutturando un piano di azione ad hoc in base alle esigenze di salute personali.
La fragilità sarà valutata in considerazione di caratteristiche dell’utente quali età avanzata, presenza di più malattie croniche, politerapie, condizione socio/economica e mancanza di caregiver familiare, colui che in maniera informale e gratuita, “si prende cura” di un congiunto fragile, assistendolo nelle necessità.
Le caratteristiche epidemiologiche e strutturali del Distretto di Ovada, nonchè l’avvio dell’attività dell’Infermiere di Famiglia, lo rendono il territorio ideale per la prima fase di attuazione del Progetto che sarà in seguito esteso a tutti i Distretti dell’ASL AL.
Il Progetto P.I.C.A.S.S.O si compone di tre differenti declinazioni innovative e fortemente connesse tra loro: Centro di Accoglienza delle Fragilità (C.A.F), Osservazione Breve Territoriale (O.B.T) e Progetto di ricerca “Primavengoio-Per un migliore uso del farmaci”.
Il Centro di Accoglienza delle Fragilità (C.A.F) sarà ubicato nella Struttura del Distretto Socio Sanitario di Ovada e la gestione operativa del Centro sarà affidata al Coordinatore Infermieristico Unico del Distretto e degli Ambulatori Ospedalieri del Presidio di Ovada.
I pazienti fragili provenienti dagli ambulatori specialistici, reparti di degenza ospedaliera, Punto di Primo Intervento e Medici di Assistenza Primaria saranno indirizzati al C.A.F dove li accoglierà un’equipe multidisciplinare composta da Infermieri di Famiglia e territoriali, Medici di Assistenza Primaria e specialisti, assistenti sociali e psicologi. Il team lavorerà in stretta sinergia al fine di indirizzare e accompagnare il cittadino nel percorso sanitario e/o sociale più idoneo e verificarne periodicamente l’efficacia. I farmacisti territoriali, considerato il loro ruolo d’interfaccia con la popolazione, saranno parte integrante del Progetto poiché potranno indirizzare i cittadini non aderenti alla terapia al Centro di Accoglienza delle Fragilità. Parallelamente saranno attivati quattro posti letto di Osservazione Breve Territoriale (O.B.T) ubicati nel Reparto di Medicina Interna del Presidio Ospedaliero di Ovada.
L’O.B.T rappresenta un modello assistenziale innovativo e unico nel panorama Regionale, in cui l’osservazione clinica dell’utente non potrà superare le 24 ore di degenza e sarà Territoriale ovvero effettuata dai Medici di Assistenza Primaria in collaborazione con gli Infermieri di Famiglia che si occuperanno dell’accoglienza del paziente all’accesso e dei suoi bisogni assistenziali per tutta la durata della permanenza.
I destinatari dell’O.B.T saranno cittadini fragili con condizioni cliniche stabili che non necessitano di un ricovero in Ospedale ma di una osservazione per un tempo massimo di 24h per la gestione di trattamenti quali: terapie endovena brevi ma ripetute come diuretici o antibiotici, somministrazione di farmaci per il controllo del dolore in pazienti oncologici, monitoraggio clinico in assenza di caregiver e tutte le prestazioni necessarie eseguibili in Day-Service ma riferite a condizioni di fragilità.
La creazione di letti di Osservazione Breve Territoriale si prefigge come obiettivo principale la riduzione dei ricoveri inappropriati in cittadini che per le loro condizioni cliniche e/o sociali sono fortemente a rischio di non aderenza terapeutica e conseguente peggioramento/esacerbazione della malattia cronica.
In ultimo prenderà avvio lo studio scientifico “Primavengoio-Per un migliore uso dei farmaci”, che sarà rivolto a utenti con malattia cronica in terapia con più farmaci e avrà come scopo il miglioramento dell’aderenza alla terapia e la prioritarizzazione dei farmaci alla dimissione. Si cercherà di ridurre, quando possibile, il numero di farmaci da assumere tenendo conto delle condizioni di salute, attraverso l’attuazione di corretti stili di vita e la partecipazione a corsi di educazione alimentare, attività fisica adattata e disassuefazione da fumo/alcol. Per sensibilizzare i cittadini che parteciperanno allo studio sull’importanza dei farmaci, sarà introdotto il codice colore: rosso (terapia salvavita da non sospendere), giallo (sospendibile solo dal medico per condizioni specifiche), verde (terapia che migliora l’esito della malattia) e bianco (terapia di supporto che potrà assumere colore differente in base alle situazioni cliniche).
Il Progetto P.I.C.A.S.S.O inizierà a dicembre 2015, con una prima fase sperimentale della durata di 3 mesi in cui saranno valutati specifici indicatori per ogni singola declinazione progettuale, al fine di ottimizzare l’allocazione delle risorse e assicurare ai pazienti un’assistenza migliore ed organizzata.
